Le rapport annuel de la Cour des comptes consacré à la sécurité sociale vient d’être rendu public ; il n’est pas très optimiste. Les dépenses de l’assurance maladie, en particulier, inquiètent la Cour et les commentateurs. Des idées fusent concernant les restrictions qu’il faudrait apporter à l’offre de soins (nombre des infirmiers et kinés libéraux, en particulier). Il me semble nécessaire de raisonner de façon plus sereine et moins primaire.
Le but n’est pas, en effet, de rogner sur les dépenses en contingentant les capacités d’accueil des patients, mais de répondre au meilleur prix possible à une part la plus importante possible de services dans le domaine de la santé.
Notons qu’il ne s’agit pas seulement de la demande de soins : il existe une demande de conseil, de formation, qui est tout à fait saine et respectable, et dont la satisfaction permettrait de prévenir davantage accidents et maladie, ce qui est encore mieux que guérir. Or nous savons que cette action préventive est insuffisante. Et nous savons aussi que la restriction de l’offre médicale et paramédicale conduit les professionnels de santé à se concentrer sur le plus urgent – les soins – au détriment de la composante éducative de leur métier, parce que les journées n’ont que 24 heures.
L’erreur majeure qui a été commise il y a un quart de siècle, et dans laquelle nous avons persévéré près de 20 ans, concernant le numerus clausus pour l’accès à la deuxième année de médecine, devrait nous servir de leçon : les médecins, trop peu nombreux, deviennent, dirai-je en forçant le trait, des distributeurs d’ordonnances, au détriment à la fois de leur action éducative et de l’assurance maladie qui doit rembourser davantage de médicaments.
En sens inverse, il est exact – et la Cour le rappelle à juste titre – que la surabondance de professionnels de santé peut conduire à une inflation de soins de faible utilité, car ces prescripteurs ont le pouvoir d’inciter leurs patients à consulter davantage. Mais dans l’état actuel des choses, cet excès d’offre n’existe que sur une faible partie du territoire ; l’insuffisance de l’offre est nettement plus inquiétante.
Venons-en maintenant au niveau global des dépenses de santé : pourquoi sa progression plus rapide que celle du PIB serait-elle une catastrophe ? Si nous choisissons de miser davantage sur la préservation de notre santé et moins sur les grosses cylindrées ou les week-ends à des milliers de kilomètres, je ne vois pas où est le mal ! Le problème vient uniquement du fait que le financement de l’assurance maladie a été assimilé par nos gouvernants à un prélèvement obligatoire sans contrepartie – une sorte d’impôt. L’idéologie socialisante et bureaucratique qui est à l’origine de cette assimilation a eu un tel succès que les organisations patronales et les formations politiques de droite s’y sont ralliées, allant souvent jusqu’à réclamer le remplacement par l’impôt des cotisations d’assurance maladie.
Cette politique de Gribouille, l’homme qui se jetait dans la mer pour éviter de se faire mouiller par la pluie, est dramatique. Si la couverture des dépenses de santé reposait sur une véritable assurance – une assurance solidaire, certes, payée plus cher par le riche que par le pauvre – il n’y aurait plus de problème : personne ne s’inquiète de la croissance d’AXA ni de celle des mutuelles de santé. Le problème a été créé de toutes pièces par la transformation des assurances sociales en État providence. Remplaçons celui-ci par de vraies assurances sociales, comme Arnaud Robinet et moi le proposons dans La mort de l’État providence, vive les assurances sociales (1), et nous pourrons à nouveau poser un regard paisible sur le développement de notre système de santé, qui peut et doit jouer un rôle important pour le retour de la croissance dans notre malheureux pays.