Assurance Maladie : ce sont les professionnels qui fraudent

La lutte contre la fraude porte ses fruits : plus de 450 millions d’euros de fraude détectés

L'Assurance Maladie a détecté et neutralisé des fraudes s'élevant à 466 millions d'euros en 2023, selon le données publiées le 28 mars 2024. Un montant en augmentation de près de 50% par rapport à 2022 et même deux fois supérieur au montant détecté en 2015. Ce succès est le fruit d'une stratégie globale visant à cibler tous les acteurs impliqués, qu'il s'agisse des professionnels de santé, des assurés ou des entreprises.

La lutte va se renforcer : l'Assurance Maladie a défini des objectifs ambitieux pour les années à venir, visant à porter le montant des fraudes détectées et stoppées à 700 millions d'euros d'ici 2027. Le Premier ministre, Gabriel Attal, a lui-même fixé un objectif plus large, visant à identifier et à empêcher 2,4 milliards d'euros de fraudes sur quatre ans, jusqu'en 2027, soit 600 millions d’euros par an en moyenne.

Assurance maladie : des renforts pour mieux détecter la fraude

La lutte contre la fraude à l’Assurance maladie s'appuie sur un dispositif renforcé, incluant environ 1.500 agents spécialisés, et verra bientôt l'arrivée de cyber-enquêteurs au sein de six pôles interrégionaux. Ces experts, dotés de compétences de police judiciaire, seront particulièrement attentifs aux échanges de faux documents et aux conseils frauduleux circulant en ligne, permettant de s'attaquer à des réseaux organisés.

Les professionnels fraudent l’Assurance maladie

Les centres de santé, notamment dans les domaines de l'ophtalmologie et du dentaire, ainsi que les audioprothésistes, font partie des cibles prioritaires. En 2023, plus de 200 centres de santé ont été inspectés, aboutissant à la désaffiliation de 21 établissements pour diverses irrégularités, telles que la facturation d'actes fictifs ou non justifiés. Les fraudes détectées dans ces centres représentent à elles seules 58,1 millions d'euros… soit plus d’un dixième du montant total de 2023.

Le secteur des prothèses auditives a également été sous surveillance, en particulier suite à la mise en œuvre de la réforme du "100 % santé", visant à généraliser le remboursement des aides auditives. La vigilance accrue a permis de déceler 21 millions d'euros de fraudes liées à ce secteur en 2023, illustrant l'émergence de nouveaux schémas de fraude.

La fraude de la part des assurés pèse peu

D’un autre côté, les assurés qui fraudent pèsent peu dans les sommes détectées en 2023. « En 2023, plus de la moitié des fraudes et activités fautives détectées étaient le fait d’assurés (54%) et représentaient près de 20% du montant total des fraudes. Inversement, plus de 70% du préjudice financier global émanaient de fraudes commises par les professionnels de santé, moins nombreuses (25,9%), mais plus coûteuses », écrit l’Assurance maladie dans son communiqué de presse. Force est de constater que dans le cadre de la lutte contre les dépenses excessives, les professionnels semblent être la cible à privilégier.

Ce qui n’empêche pas les particuliers d’être des fraudeurs. « L’Assurance Maladie distingue trois catégories de fraudes commises par les assurés : les fraudes aux droits à l’Assurance Maladie (27,5 millions d’euros de préjudice en 2023) ; les fraudes aux prestations en nature (24,8 millions d’euros de préjudice en 2023) ; les fraudes aux prestations en espèces (rentes, indemnités journalières, pensions d’invalidité…) représentant un préjudice de 38,7 millions d’euros en 2023. » La différence est nette : environ 370 millions d’euros de fraude sont le fait des professionnels, contre moins de 95 millions pour les assurés.

La fraude à l’Assurance maladie représente moins de 1% des prestations

Les pénalités infligées aux fraudeurs ont connu une hausse de 28% en 2023, atteignant 25 millions d'euros, signe d'une volonté accrue de sanctionner les abus. Par ailleurs, l'ensemble des prestations versées par l'Assurance Maladie en 2023 s'élevait à 247,6 milliards d'euros. Les 466 millions d’euros fraudés ne représentent, de fait, que 0,18% des sommes versées sur l'année. Quant à la fraude des seuls assurés, elle ne pèse que 0,03% du total.