Depuis le début de l’été, le monde de la santé est en effervescence avec l’annonce officielle de la signature des protocoles d’accord RAC0 le 13 juin dernier.
Derrière ce sigle, se cachent des enjeux majeurs pour tous les acteurs du secteur de la santé : CPAM, mutuelles, professionnels ou même industriels du marché.
Qu’est-ce que le RAC0 ? En toutes lettres : Reste à charge zéro
Promesse électorale de l’actuel gouvernement, ce protocole d’accord vise à améliorer l’accès aux soins des plus démunis dans les secteurs optique, audio et dentaire. Le constat est simple : le reste à charge des patients s’élève à 8,3% toutes dépenses de santé confondues en France alors qu’il est de 22% dans l’optique par exemple. Le but est donc d’éviter que les personnes les plus défavorisées ne renoncent aux soins, en proposant systématiquement des offres standardisées d’équipements santé (lunettes, etc.), prises intégralement en charge par l’Assurance Maladie et les organismes complémentaires dans les trois domaines médicaux. Ces offres, dont les tarifs seront plafonnés, cohabiteront avec les offres à tarifs maîtrisés ou libres.
Alors que la réforme est plutôt bien accueillie dans le domaine audio, des voix se font entendre dans l’optique et le dentaire pour tenter d’aménager le texte. Les industriels de l’optique s’inquiètent du maintien de la qualité des produits notamment pour le « made in France » lorsque de fortes contraintes tarifaires leurs seront imposées pour les gammes RAC0. Les mutuelles sont, elles, préoccupées par le coût qu’elles devront supporter. Ce sont 500 millions d’euros supplémentaires qu’elles devront prendre en charge seulement pour la partie dentaire. Elles restent donc très attentives aux répercussions économiques de cette réforme.
Mais ce sont les opticiens qui expriment le plus vivement leurs inquiétudes. Les tarifs du panier RAC0 et le plafonnement de remboursement des lunettes sont leurs principales préoccupations, avec un risque significatif de baisse d’activité à fréquentation équivalente. A l’avenir, il leur sera alors d’autant plus difficile de résister à la tentation de la fraude. L’UFC Que Choisir y avait consacré un dossier accablant en 2014 : factures falsifiées, prestations fictives ou prescriptions détournées sont déjà monnaie courante depuis bien des années, confirmant le caractère protéiforme de la fraude aux prestations santé.
Dans un souci de « rentabiliser » leurs cotisations, les adhérents sont enclins à accepter facilement les propositions de certains opticiens, peu scrupuleux de gonfler leurs factures dans les limites des garanties offertes aux clients par leur mutuelle. Il faut également souligner que ces pratiques sont aussi fréquentes dans les secteurs dentaire ou audio. Au final, cette pratique pénalise l’ensemble des acteurs : les cotisations des mutuelles augmentent et le prix des équipements est en constante inflation créant ainsi un cercle vicieux au sein duquel l’adhérent voudra rentabiliser davantage ses cotisations en se suréquipant aux frais de sa mutuelle car son coût a augmenté.
Face à ces pratiques aux dérives parfois mafieuses, les mutuelles ont décidé de réagir, dans une logique d’optimisation des dépenses de prestations, des coûts en capital et de conformité réglementaire. Tout d’abord avec un travail de communication pédagogique auprès des assurés et des professionnels de santé, en commençant par rappeler que l’assurance santé est une couverture contractuelle permettant une indemnisation en cas de dépenses de santé, et non pas un crédit autorisant un plafond de dépenses annuelles. A ce titre, on n’imagine pas les clients se forcer à utiliser leur assurance habitation ou leur assurance automobile en déclenchant dégâts des eaux ou autres accidents de la circulation. Cette communication ludique et positive a pour point d’orgue l’intérêt commun de réduction des dépenses de santé, et donc directement et indirectement la diminution des cotisations individuelles et impositions.
Ensuite grâce à un aménagement de leur modèle économique s’appuyant sur des réseaux de soins dont la mission de « market maker » est d’établir des partenariats entre assureurs, professionnels de santé et industriels permettant in fine une réduction générale des coûts. Ces partenariats reposent sur des conventions fixant des droits & devoirs : les opticiens figurant dans un réseau de soin sont challengés sur les prestations qu’ils facturent (application des règles de réduction des coûts) et à ce titre peuvent être contrôlés. En contrepartie, ils deviennent le magasin de référence pour une zone géographique donnée ce qui leur permet de générer un plus fort volume de ventes.
Enfin en s’équipant de plates-formes Big Data dédiées à la lutte contre la fraude. Si le principe des plates-formes n’est pas nouveau, elles s’appuient désormais sur un potentiel technologique qui permet de traiter plus de données, plus rapidement, avec des algorithmes plus puissants. Plus de données, car les partenariats évoqués précédemment impliquent également le partage de données entre acteurs, un partage désormais très surveillé dans le cadre du Règlement Général pour la Protection des Données puisque les informations médicales sont particulièrement sensibles. Ces partages d’informations permettent à l’animateur de la plate-forme de compiler un spectre plus large de données que s’il ne collaborait qu’avec le professionnel de santé. Ainsi, il dispose d’éléments détaillés à la fois sur la prescription médicale, l’équipement vendu par l’opticien, les caractéristiques des verres fournis par l’industriel, la consommation des garanties par l’assureur, etc.
Plus rapide et plus puissant, c’est la promesse de l’Intelligence Artificielle. A partir de cette photo de données à un instant T, différentes techniques d’apprentissage, aussi appelées machine learning en anglais, vont permettre d’identifier des comportements atypiques. Distinguons deux grandes familles. D’un côté, les apprentissages non-supervisés cherchent à délimiter des niches de comportements dérivant de tendances centrales. Ces niches sont ensuite décortiquées par des experts pour confirmer ou infirmer le niveau de risque ou la propension à frauder. De l’autre côté, les apprentissages supervisés s’appuient sur une expérience passée, qui se matérialise par des historiques de dossiers contrôlés a posteriori par des experts et considérés réellement atypiques. Dans ce cas, les algorithmes décortiquent les corrélations et s’efforcent d’identifier quels sont les facteurs susceptibles de déclencher le passage à l’acte. Dans un cas comme dans l’autre, le recours à l’expertise humaine est fondamental et apporte un éclairage sur la façon dont l’Intelligence Artificielle contribue à optimiser les processus de pans entiers de l’économie.
Faute d’une détection systématique, la fraude est par essence un comportement marginal. L’insuffisance des moyens jusqu’ici confiés à la lutte contre ces pratiques confirme l’enjeu financier relativement restreint. Si le projet du gouvernement RAC0 voit bien le jour, cette tendance pourrait toutefois prendre de l’ampleur et justifier l’accélération des investissements des acteurs de la santé autour de solutions internes (types plates-formes), confirmant ainsi le rôle du Digital et de l’Intelligence Artificielle en outils d’aide à la décision, plutôt qu’en substituts humains capables de gérer des situations potentiellement conflictuelles voire judiciaires avec les assurés ou les professionnels de santé…